男性泌尿生殖结核：被遗忘的传染病威胁
2025-10-11 08:18:24 点击数：提到结核病，多数人首先想到的是肺结核，却鲜少关注泌尿生殖系统也可能受到结核分枝杆菌的侵袭。男性泌尿生殖结核是肺外结核的常见类型，因早期症状隐匿、临床表现缺乏特异性，常被误诊或漏诊，成为 “被遗忘的传染病威胁”。它不仅会损害泌尿生殖器官功能，还可能导致男性不育，若不及时规范治疗，甚至会引发全身播散性结核，严重威胁健康。重新认识男性泌尿生殖结核的特点、诊断与治疗，对防控这一疾病至关重要。
一、发病机制与传播途径：结核分枝杆菌的 “隐秘侵袭”
男性泌尿生殖结核的病原体为结核分枝杆菌，其传播与发病过程具有典型的 “继发性” 特点，多由身体其他部位的结核病灶蔓延而来，其中肺结核是最主要的原发病灶。
1. 传播路径：从 “肺部” 到 “泌尿生殖系统”
结核分枝杆菌主要通过呼吸道感染引发肺结核，当机体免疫力下降时，结核分枝杆菌可突破肺部防线，进入血液循环，随血液播散至全身各个器官，其中泌尿生殖系统是常见的 “靶器官”。具体传播路径分为两步：第一步，结核分枝杆菌先侵犯肾脏，引发肾结核（这是泌尿生殖结核的起始环节）；第二步，肾结核的病灶可通过尿液下行，依次累及输尿管、膀胱，再进一步蔓延至男性生殖系统，如前列腺、精囊、附睾、睾丸等，形成 “肾 - 输尿管 - 膀胱 - 生殖系统” 的连续感染，最终发展为完整的泌尿生殖结核。
此外，少数情况下，结核分枝杆菌也可通过直接蔓延（如盆腔结核直接侵犯前列腺）或淋巴传播（如肠道结核通过淋巴系统累及生殖器官）引发泌尿生殖结核，但这种传播方式占比不足 10%，远低于血行播散。
2. 易感人群：免疫力低下者是高危群体
男性泌尿生殖结核的发病与机体免疫力密切相关，以下人群属于高危群体：患有活动性肺结核且未规范治疗者；长期服用免疫抑制剂（如器官移植后患者、类风湿关节炎患者）或患有免疫缺陷疾病（如艾滋病）者；老年人、营养不良者、长期过度劳累导致免疫力下降者。这些人群因免疫系统无法有效清除结核分枝杆菌，更容易发生结核分枝杆菌的血行播散，进而引发泌尿生殖结核。
二、临床表现：从 “隐匿无症状” 到 “器官损伤”
男性泌尿生殖结核的临床表现因受累器官不同而存在差异，且早期症状多不明显，容易被忽视，随着病情进展，才会逐渐出现特异性症状，主要集中在泌尿与生殖两大系统。
1. 泌尿系统症状：以 “膀胱刺激征” 为核心
由于泌尿生殖结核多从肾结核开始，再下行累及膀胱，因此泌尿系统症状往往最先出现，其中 “膀胱刺激征” 是最典型的表现，具体包括：
- 尿频：早期表现为夜间排尿次数增多（夜尿），随着病情进展，白天尿频也会加重，严重时每小时需排尿数次，甚至出现尿失禁；
- 尿急：突然出现的强烈排尿欲望，难以忍耐，若不能及时排尿，可能导致尿液溢出；
- 尿痛：排尿时尿道或下腹部出现烧灼感、刺痛感，疼痛程度随病情加重而加剧；
- 血尿与脓尿：肾结核病灶出血时，血液随尿液排出，可出现肉眼可见的血尿（尿液呈粉红色或鲜红色），若出血量较少，则表现为显微镜下血尿；同时，结核病灶化脓会导致尿液中出现大量白细胞，形成脓尿，尿液可呈乳白色，伴有异味。
此外，若肾结核病灶严重破坏肾脏组织，可能引发腰部隐痛或胀痛；若输尿管被结核病灶堵塞，还会导致肾积水，出现腰部持续性胀痛，甚至腹部包块。
2. 生殖系统症状：附睾与前列腺是 “重灾区”
当结核分枝杆菌蔓延至生殖系统时，会引发生殖器官的结核病变，其中附睾结核与结核性前列腺炎是最常见的两种类型，症状具有一定特异性：
（1）附睾结核：最易察觉的生殖系统表现
附睾是男性生殖系统中最易被结核分枝杆菌侵犯的部位，其临床表现较为典型，容易被发现，主要包括：
- 附睾肿块：这是附睾结核最早期、最常见的症状，表现为附睾尾部或头部出现无痛性肿块，质地较硬，表面不光滑，边界不清，与周围组织轻度粘连，早期肿块可活动，随着病情进展，肿块会逐渐增大，活动度降低；
- 疼痛与肿胀：早期肿块多无明显疼痛，若肿块继发感染或出现干酪样坏死（结核病灶的典型改变），则会出现附睾肿胀、疼痛，疼痛可放射至阴囊、腹股沟区域；
- 窦道形成：病情严重时，附睾结核病灶可突破阴囊皮肤，形成经久不愈的窦道（皮肤表面的小孔，持续流出脓液或干酪样物质），窦道难以自行愈合，容易反复感染，严重影响阴囊外观与功能；
- 睾丸受累：若附睾结核未及时治疗，结核分枝杆菌可进一步侵犯睾丸，导致睾丸结核，出现睾丸肿大、疼痛，甚至影响生精功能。
（2）结核性前列腺炎：症状隐匿的 “隐形杀手”
前列腺被结核分枝杆菌侵犯后，形成结核性前列腺炎，其症状多不典型，容易与普通前列腺炎混淆，主要表现为：
- 排尿异常：出现尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感，与普通前列腺炎症状相似，难以通过症状区分；
- 会阴部不适：会阴部、下腹部或腰骶部出现隐痛、坠胀感，疼痛程度较轻，时轻时重，容易被忽视；
- 血精与精液异常：前列腺结核病灶出血时，血液可混入精液，导致血精（精液呈粉红色或带有血丝）；同时，结核病灶会破坏前列腺组织，影响前列腺液的分泌，导致精液液化异常、精子活力下降，进而影响生育功能；
- 直肠指检异常：医生通过直肠指检可发现前列腺质地变硬，表面不光滑，可触及结节（结核病灶），结节多无明显压痛，与前列腺癌的直肠指检表现相似，需进一步检查鉴别。
此外，精囊结核也较为常见，多与前列腺结核同时存在，主要表现为血精、精液量减少，严重时可导致精囊萎缩，丧失分泌功能，影响生育。
三、诊断要点：从 “疑似症状” 到 “精准确诊”
男性泌尿生殖结核的诊断难度较大，主要原因在于早期症状隐匿、与其他泌尿生殖疾病（如前列腺炎、泌尿系结石）症状相似，容易误诊。临床诊断需结合病史、临床表现、实验室检查、影像学检查等多方面证据，综合判断，其中找到结核分枝杆菌感染的证据是确诊的关键。
1. 病史采集与体格检查：初步筛查
诊断的第一步是详细采集病史，医生会询问患者是否有肺结核病史或与肺结核患者的接触史，是否出现尿频、尿急、尿痛、血尿、附睾肿块、血精等症状，以及症状的持续时间、加重因素等。同时进行体格检查：重点检查阴囊（触摸附睾是否有肿块、压痛，观察是否有窦道）、直肠指检（检查前列腺质地、是否有结节），通过体格检查初步判断是否存在泌尿生殖结核的可能。
2. 实验室检查：寻找结核感染证据
实验室检查是诊断泌尿生殖结核的核心，主要包括以下项目：
- 尿液与精液检查：取患者尿液（最好是清晨第一次尿液，称为 “晨尿”）或精液，进行涂片抗酸染色检查，若在显微镜下发现抗酸杆菌（结核分枝杆菌的典型特征），则高度提示泌尿生殖结核；同时，将尿液或精液进行结核分枝杆菌培养，若培养结果为阳性，即可确诊，但培养周期较长（约 2-4 周），需耐心等待；
- 结核菌素试验（PPD 试验）：在前臂注射结核菌素，48-72 小时后观察结果，若注射部位出现红肿硬结（直径≥5 毫米），提示曾感染过结核分枝杆菌，但无法区分是活动性感染还是既往感染，需结合其他检查判断；
- γ- 干扰素释放试验（IGRAs）：通过检测患者血液中针对结核分枝杆菌抗原的特异性 T 细胞，判断是否存在结核分枝杆菌感染，该试验特异性高于 PPD 试验，且不受卡介苗接种的影响，对诊断有重要参考价值；
- 炎症指标检测：检测血沉（ESR）、C 反应蛋白（CRP），泌尿生殖结核患者多表现为血沉加快、C 反应蛋白升高，可用于评估病情活动度与治疗效果。
3. 影像学检查：明确病灶位置与范围
影像学检查可清晰显示泌尿生殖系统的结核病灶位置、大小、破坏程度，为诊断与治疗方案制定提供依据，常用检查包括：
- 超声检查：是首选的初步影像学检查，可检查肾脏（判断是否有肾结核病灶、肾积水）、膀胱（观察膀胱壁是否增厚、是否有结核结节）、附睾（明确附睾肿块的性质、是否有液化坏死）、前列腺（观察前列腺是否有结节、钙化），超声检查无创、便捷，适合作为初步筛查手段；
- 计算机断层扫描（CT）与磁共振（MRI）：当超声检查无法明确病灶情况时，需进行 CT 或 MRI 检查。CT 可清晰显示肾脏的结核空洞、钙化灶，以及输尿管的狭窄、扩张情况；MRI 对软组织的分辨率更高，可更准确地显示前列腺、精囊的结核病灶，判断是否存在组织坏死、纤维化，对诊断结核性前列腺炎、精囊结核具有重要意义；
- 静脉肾盂造影（IVP）：通过静脉注射造影剂，观察肾脏、输尿管、膀胱的形态与功能，肾结核患者可表现为肾盏破坏、变形（呈 “虫蚀样” 改变）、肾盂积水、输尿管狭窄，该检查可明确肾脏受损程度，为治疗方案制定提供参考。
4. 内镜检查与病理活检：确诊的 “金标准”
对于高度疑似泌尿生殖结核但上述检查无法确诊的患者，需进行内镜检查或病理活检，以获取明确的病理证据：
- 膀胱镜检查：通过膀胱镜直接观察膀胱内部情况，肾结核患者可发现膀胱黏膜充血、水肿、结核结节（呈黄色或灰白色，表面粗糙），严重时可出现膀胱挛缩（膀胱容量明显缩小），同时可取膀胱黏膜组织进行病理检查，若发现结核肉芽肿或干酪样坏死，即可确诊；
- 前列腺穿刺活检：对于疑似结核性前列腺炎的患者，通过直肠超声引导下前列腺穿刺，取前列腺组织进行病理检查，若病理结果显示结核分枝杆菌感染的特征性改变（如结核结节、干酪样坏死），即可确诊，该检查同时可排除前列腺癌等其他疾病。
四、对男性不育的影响：从 “器官损伤” 到 “生育能力丧失”
男性泌尿生殖结核是导致男性不育的重要原因之一，据统计，约 30%-50% 的男性泌尿生殖结核患者会出现不育症状，其对生育能力的影响主要通过破坏生殖器官结构、影响精液质量实现，具体表现为以下几个方面：
1. 附睾结核：阻断精子排出通道
附睾是精子成熟与储存的场所，同时也是精子排出体外的必经通道。当附睾发生结核时，结核病灶会破坏附睾管，导致附睾管堵塞，精子无法通过附睾管进入输精管，进而无法排出体外，形成 “梗阻性无精子症”。即使部分附睾管未完全堵塞，结核病灶引发的炎症也会影响精子的成熟过程，导致精子活力下降、畸形率升高，进一步降低受孕概率。此外，附睾结核若累及睾丸，会破坏睾丸的生精组织，导致精子生成减少，加剧不育症状。
2. 结核性前列腺炎与精囊结核：影响精液质量
前列腺与精囊是男性生殖系统的重要附属腺，分别分泌前列腺液与精囊液，二者共同构成精液的主要成分，对精子的活力、液化过程至关重要。当发生结核性前列腺炎时，前列腺组织被破坏，前列腺液分泌减少或成分异常（如酶类物质缺乏），会导致精液液化时间延长（超过 60 分钟仍不液化），精子无法正常活动，进而影响受孕；精囊结核会导致精囊液分泌减少，精液量明显降低（正常精液量为 2-6 毫升，精囊结核患者可能不足 1 毫升），同时精囊液中的营养物质缺乏，会影响精子的存活时间与活力。此外，前列腺与精囊结核引发的血精，也会对精子造成损伤，进一步降低精液质量。
3. 内分泌功能紊乱：间接影响生精功能
严重的泌尿生殖结核可能影响睾丸的内分泌功能。睾丸不仅是生精器官，还能分泌睾酮，维持男性正常的生殖内分泌平衡。若泌尿生殖结核蔓延至睾丸，破坏睾丸间质细胞（分泌睾酮的主要细胞），会导致睾酮水平下降，进而影响下丘脑 - 垂体 - 性腺轴的功能，间接抑制精子生成，导致精子数量减少、活力下降，加剧不育症状。
五、规范治疗原则：“早期、联合、规律、全程、适量”
男性泌尿生殖结核的治疗需遵循结核病治疗的基本原则，同时结合泌尿生殖系统的特点，采取 “抗结核药物治疗为主、手术治疗为辅” 的综合治疗方案，核心目标是清除结核分枝杆菌、控制病情进展、保护泌尿生殖器官功能、尽可能恢复生育能力。
1. 抗结核药物治疗：基础与核心
抗结核药物治疗是泌尿生殖结核治疗的基础，需严格遵循 “早期、联合、规律、全程、适量” 的十字原则，确保彻底清除结核分枝杆菌，避免复发与耐药性产生。
（1）治疗阶段与药物选择
抗结核药物治疗分为强化期与巩固期两个阶段：
- 强化期：为期 2-3 个月，采用四联药物联合治疗，常用药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，这四种药物联合使用可快速杀灭体内的结核分枝杆菌，控制病情进展；
- 巩固期：为期 4-6 个月，采用二联药物联合治疗，常用药物为异烟肼与利福平，通过长期用药彻底清除残留的结核分枝杆菌，防止复发。
具体的药物剂量需根据患者的体重、肝肾功能情况调整，同时需密切监测药物不良反应：异烟肼可能导致周围神经炎、肝功能损害；利福平可能导致肝功能损害、过敏反应；吡嗪酰胺可能导致高尿酸血症、关节痛；乙胺丁醇可能导致视神经炎，因此治疗期间需定期复查肝功能、尿酸、视力，若出现不良反应，需及时调整药物剂量或更换药物。
（2）治疗疗程与疗效评估
男性泌尿生殖结核的抗结核药物治疗疗程通常为 6-9 个月，具体疗程需根据患者的病情严重程度、病灶恢复情况调整：对于病情较轻、病灶较小的患者，疗程可缩短至 6 个月；对于病情严重、病灶广泛（如双侧肾结核、合并附睾窦道）的患者，疗程需延长至 9-12 个月，甚至更长。
治疗期间需定期进行疗效评估，通过尿液 / 精液结核分枝杆菌培养（判断结核分枝杆菌是否清除）、影像学检查（观察病灶是否缩小、消失）、炎症指标检测（血沉、C 反应蛋白是否恢复正常），评估治疗效果，若治疗 3 个月后病情无明显改善，需及时调整治疗方案，排除耐药性结核的可能（需进行结核分枝杆菌药敏试验，选择敏感药物）。
2. 手术治疗：辅助清除病灶、改善功能
对于药物治疗效果不佳、病灶严重破坏泌尿生殖器官功能的患者，需在抗结核药物治疗的基础上，配合手术治疗，以清除病灶、缓解症状、保护器官功能。
（1）手术适应证
男性泌尿生殖结核的手术适应证包括：肾结核病灶严重破坏肾脏组织，导致肾功能丧失（如肾结核空洞、肾积水）；输尿管结核导致输尿管严重狭窄，引发肾积水；附睾结核形成较大肿块，药物治疗无效或出现窦道；前列腺结核形成较大脓肿，药物治疗无法吸收。
（2）常见手术方式
- 肾脏手术：对于单侧肾结核、肾功能完全丧失的患者，需进行肾切除术，切除病变肾脏，防止结核分枝杆菌进一步播散；对于肾结核空洞较小、肾功能尚可的患者，可进行肾部分切除术，切除病变部分，保留正常肾组织；
- 输尿管手术：对于输尿管狭窄的患者，可进行输尿管狭窄段切除 + 吻合术，或输尿管支架置入术，恢复输尿管通畅性，缓解肾积水；
- 附睾手术：对于附睾结核形成较大肿块、药物治疗无效的患者，可进行附睾切除术，切除病变附睾，若病变仅累及附睾尾部，可进行附睾尾部切除术，尽可能保留附睾头部组织，减少对生育功能的影响；
- 前列腺手术：对于前列腺结核形成脓肿的患者，可进行前列腺脓肿切开引流术，排出脓液，缓解症状。
手术需在抗结核药物治疗 2-4 周后进行，此时体内的结核分枝杆菌数量已明显减少，手术风险降低，同时术后需继续完成抗结核药物治疗疗程，防止手术部位结核复发。
3. 生育功能恢复：术后辅助治疗与康复
对于有生育需求的男性泌尿生殖结核患者，在完成抗结核治疗与必要的手术后，需评估生育功能，采取辅助措施促进生育功能恢复：
- 精液质量评估：术后 3-6 个月复查精液常规，评估精子数量、活力、畸形率、液化情况，若存在梗阻性无精子症（如附睾切除后输精管堵塞），可考虑采用辅助生殖技术（如卵胞浆内单精子注射 ICSI），通过穿刺获取睾丸内的精子，实现受孕；
- 内分泌调节：若存在睾酮水平下降，可在医生指导下补充睾酮，改善生殖内分泌环境，促进精子生成；
