EMs合并不孕的治疗

在临乐上，EMs难以彻底被治息，EMs的治疗目的包括缓解疼痛、延缓复发和改善生育功能。每位惠者需根据其具体病情和生育要求制订个体化的治疗方案。其中辅助生殖技术是EMs不孕患者获得好娠的重要途径。

1.期待疗.

轻度EMIS患者存在自然奸娠的可能。对于年龄较大、不孕年限较长、EMS病情严重的惠者，不建议期待自然奸娠，可采取积极的助孕借施。轻度EMIS不孕患者短期观察后若未好娠也应积极治疗以免延误最佳的好娠时机。

2.药物治对于轻度Ems合并不孕，但症状明显的惠者可采取药物治疗控制症状。孕激索、口服游孕药、促性腺激索释放激索激动剂(gomadotropin releasting hormoeagonst，GiRH-a)、达那哗等药物对疼痛及其他症状具有较好的改善作用，但尚无可靠证据显示这些药物能提高自然娠率，此外，药物治疗具有多种副作用，目抑制了排卵，不利于自然妊娠，对于EMs合并不孕患者一般不推荐单独应用此治疗方案。

3.手术治.手术是治疗子宫内膜异位症的重要施，特别是对于药物治疗无效的患者。手术治疗有助于明确诊断、恢复盆腔正常解剖关系，缓解疼痛，可能有利于生育力的改善。手术方式包括开腹手术和腹腔镜手术，术中需烧购或切除异位病灶，分离粘连、处理卵巢巧克力囊肿，进行输阳管通液和整开等。近年来腹腔镜在手术领域的应用越来越广泛，其手术损伤小、视野清晰、术后易恢复，更易被患者接受。

手术治疗对缓解临床症状效果显著，但其在对生音力的改善方面尚存争议。国内的研究显示，EMS性不孕惠者行腹腔镇或开腹手术术后一年内两组好娠率无统学差异，术后再次粘连可导致输卵管功能障碍，影响受孕。有研究发现，手术治疗后不同分期的EMIs患者奸娠率无明显差异，更有学者认为手术对EMIs惠者好娠无明显益处。随着时间的推移，粘连等易再次发生，故术后半年至一年内应积极试孕，提高成功奸娠的几率。

对于术后是否应联合药物治疗的问题，说法不一。手术联合药物治疗有助于控制残余子宫内膜异位病灶，峰低复发率，部分学者认为与单独手术治疗相比，术后应用GiRH-a妊娠率可得到提高。但对妊娠有迫切要求的患者，过长时间的药物治疗有可能延误术后一年这个最佳的妊娠时期，应谨值选择。

近年来，卵巢子宫内膜异位囊肿手术对卵巢储备功能的影响已引起越来越多的关注，卵巢储备功能指的是卵巢内卵泡生长发育成可受情卵母细胞的能力，包括产生卵子的数量和质量两个方面，间接反映了卵巢的功能及女性的生育潜能，且与辅助生殖技术(ART)的成功率密切相关。基SH水平，bFSHLH，抗米勒管激素、窦卵泡数(atralfolicde ut，AFC)等对卵储备功能均有预测价值。Ab等发现，剥除术后，患者抗米勒管激索水平下峰而FSH水平升高，出现了巢储备功能下降，在年龄较大及双侧卵单均手术的电者中尤其明显。可能的原因是:卵巢囊肿剥除术可能引 起部分正常卵巢组织的丢失:电凝止血导致卵巢血运受影响;手术发的炎症反应可能改变卵巢局部微环境，进而使卵巢储备功能下降，对体内激素分泌和ARI结局造成不良影响。

Garcha等探过了卵巢子宫内膜异位囊肿手术对IVE结局的影响，56例直接行IVF助孕，133例经过保守手术后再行IVF助孕，结果发现，两组受精率、着床率、妊饭率无统计学差异，这表明手术对患者的疼痛等临床症状具有改善作用，但在提高生育力的方面可能价值不大。对年龄较大、术后复发、中重度的EMS惠者应尽早通过辅助生殖技术获得好娠。

4.辅助生殖技

对于接受药物治疗或手术治疗后仍未获得奸娠的EMIS惠者，辅助生殖技术是另外一个较好的洗择，常用的ART助孕方法包括宫腔内人工授精ita ustermineimsemination，IUI) 、体外受治移值 (n vitro fertlizatlon-embrvo transfer,IVF-ET) 、内单精子射(ntratoplasmic spem iniection,ICSI)

(1) 促排卵/IUI:

对于轻度EMs患者，若无输卵管阻塞及盆腔粘连，且男方精液仅轻度异常可尝试促排卵或促排卵IU1。用于促排卵的药物有氯米芬、人绝经期促性腺激索(HIIG)等。已经接受手术的患者，术后6个月内是奸娠的黄金时期，应积极的促排卵或行1U助孕。与期待疗法相比，轻中度内异症惠者应用促排卵工U可以获得更高的妊娠率。Werbrouck等研究发现，腹腔镜术后7个月内的惠者进行促排卵IU可获得与不明原因不孕患者行1U助孕同样的临床好娠率及累计活产率。

控制性超排卵过程中需要注意多卵泡同时发音引起的多胎问题，多胎产妇流产率、早产率、围生期死亡率的风险均增大，属于高危好娠。此外，促排卵引发雄激素水平骤然升高，对EMS的进程是否产生不利影响尚无定论。

(2) IVF-ET:

近年来，随着辅助生殖技术的发展，众多不孕患者通过IVF/ICSI-ET获得生育的机会。EMs惠者选择IVF的时机一般认为如下:年龄>35岁，年龄<35岁的轻中度EMs患者经3个周期促排卵IUI治疗后仍未孕，中重度EMS，合并输卵管阻塞或粘连者。

EMS与IVE是否相与产生不良影响是研究的热点之一。Had等通过一项纳入了27个研究的meta分析比较了EMS与非EMS惠者的IVE结局，发现期EMS患者的受精率明显降低，IIV期患者的种植率和临床质率低于对照组，故认为EMS会对IVF结局产生不良影响。EMS惠者卵泡液中PGE2、PGF20、TGEB2及工16等多种炎症了的表达增多，负面影响了卵母细的质量，另一项met8分析表明在IE中卵巢子宫内膜异位囊肿尽管降低了卵巢反应性，但并不影响临床好娠率。此外，通过IVF成功奸娠后，这些患者与对照组的活产率也是相似的，提示阳巢子宫内膜异位囊肿并不一定意味着产科并发症风险的增加。存在卵巢子宫内膜异位囊肿的患者在IVF/ICSI前后囊肿的大小和囊肿相关的临床症状并没有进展，故认为EMs患者应用IVF助孕相对安全。

如何提高EMs患者IVF成功率是多学者和临床医生关注的问题。近年来，国内外的大量研究显示GRH-a预理对IVF结局具有改善作用。GIRH-a为GIRH类似物，可以与垂体促性腺激索受体持久的结合，初期刺激促性腺激索大量释放，产生dare p作用，继而受体耗竭，达到隆调节作用。对子宫内膜异位症的患者，可采取超长方案，即于月经第)天开始肌内注射长效GDRH.28天一次，持续3个周未次45后房动保排肥、据文献报道，在IECS前应用GORHA36日可明易提高临床奸逅率、在一项大样本的回顾性分析中观察到，应用GIRH有助于改善EMS者的子宫内环境，保进胎植入，进而提高NF/ICSI结局中的活率和临床奸率，2014年欧洲人类生殖及胎学会 (The European Socety of Human Reproduction and Embyology,ESHRE) 发布的关于EMs治疗的指南中也肯定了

GIRH-的积极作用。国内有研究发现EM1s所致不孕患者存在内皮型一氧化氮合酶的高表达，而GRH-治可 峰低内异症惠者在位内膜内皮型一氧化富合酶的表次外科手术对IVE结局是否有益是另一个研究的热点。在一项回顾性分析中，双侧卵巢子宫内膜异位囊肿手术治疗后的患者IF中卵巢反应性降低，周期取消率明显升高，即使增加促性腺激索使用量，获卵数、胚胎数、临床妊娠率和活产率依然低于对照组。这可能是由于手术过程造成了卵泡的丢失和卵组织的破坏以而对IVE产生不利影响。没有必要为了改善I正结局而行囊肿到除术，但如果疼痛严重、肿过大或快速增长、可能影响取卵或为了明EMS的诊浙时，还是应该洗择手术治疗。

综上所术，对于EMS不孕患者的治疗应遵循个体化的原则，按照212年美国生殖医学会 (American Sciey or Reproductive Medicine，ARM)关于子宫内膜异症的专家共识，1T期Ems患者可期待娠或尝试促排卵及UL:手术治疗对M1V期惠者有益，术后未奸娠者选择VF助孕，年龄>35岁的患者首选IVF，需要注意的是，期待自然奸娠的时间不要过长，若未孕尽快尝试促排卵或T:年龄>35岁或期待疗法失败后应及时转为ART助奸娠。对于中重度及症状严重的惠者在手术过程中应注意卵巢的保护，争取最大限度的保留卵巢功能，术后6个月内是奸娠的最佳时机，可应用GIRH-治疗23个周期，再尽快借助及VE助孕。合并输见管塞、盆腔粘连者需及时接受IVF。总而言之，每个患者的治疗方案应根据其年龄、不孕时间、疾病分期、临床症状进行全面评估，确定个体化的治疗策略，以期获得最大的临床好娠可能。